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（マンションの方）

所在地：1,□住所と同じ　2,□ マンション名：　　　　　　　　　

　　　棟　　号室

専有面積：　　　　　　　　m2　　間取：　

リフォーム履歴：

希望条件：

時期：□すぐに　□3ヶ月以内　□未定その他：

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（戸建・土地の方）

所在地：1,□住所と同じ　2,□

土地面積：　　　　　　㎡（　坪）　　建物：　　　　　　　　　㎡（　　　　坪）

築年数 : Ｓ・Ｈ・ R 　　　年　　　月　　　日

リフォーム履歴：

希望条件：

時期：□すぐに　□3ヶ月以内　□未定その他：

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