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(マンションの方)

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                                                                        棟           号室

専有面積:        m2  間取:                

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時期:□すぐに □3ヶ月以内 □未定その他:

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(戸建・土地の方)

所在地:1,□住所と同じ 2,□

土地面積:      屐           坪)  建物:         屐福   …據

築年数 : S ・ H     年   月   日

リフォーム履歴:

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時期:□すぐに □3ヶ月以内 □未定その他:

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